近年來，城市定制型商業醫療險（以下簡稱“惠民?！保┑呐畈l展已成為普惠保險發展的標志性體現，項目因其參保門檻低、保障責任豐富、保險金額高等特點，一經推出便引發市場強烈反響。
“惠民?！钡某霈F和推廣有效加強了商業保險與基本醫保的銜接，成為完善中國特色多層次醫療保障制度體系的重要探索。作為壽險行業“頭雁”，中國人壽保險股份有限公司（以下簡稱“中國人壽”，股票代碼：601628.SH，2628.HK）承保的珠海大愛無疆、廣州穗歲康、杭州西湖益聯保、成都惠蓉保、龍江惠民保等多個項目在投保率、保障范圍、保障水平等多個維度成為市場標桿。截至2024年底，中國人壽已累計落地130多個惠民保項目。
這種“政府指導、商保承辦”的模式，正在廣東形成燎原之勢。例如，珠?！按髳蹮o疆”項目率先構建了珠海“基本醫保+大病保險+附加補充醫保+醫療救助+慈善捐助”的五重醫療保障體系。中國人壽承辦“大愛無疆”項目以來，累計投保590萬人次，2024年投保人數超110萬，投保率約45%，位居全省同類項目首位。
圖：媒體團走進珠海調研采訪“大愛無疆”項目
保險為小星星“雪中送炭”
2025年3月，小星星（化名）父親將一面印有“雪中送炭、排憂解難、貼心服務、真誠關懷”字樣的錦旗送到“大愛無疆”項目組。小星星是一名先天性視網膜發育不良的視障兒童，不幸確診尿毒癥，先后接受了肝移植與腎移植手術，高昂的醫療費用讓一家人屢次陷入困境。
“真的非常感謝大愛無疆對我們的幫助，小星星最近精神逐漸變好，開始有興趣‘看’書了！”小星星的父親說。在珠海市多層次醫療保障體系的共同協作下，小星星的醫療負擔大幅減少。累計醫療費用79.8萬元，個人實際支付不到10萬元。
在珠海，像小星星這樣的重癥患者還有很多。為了幫助這些患者及家庭，在他們身后，一張由政府、金融險企和醫療機構共同編織的保障網正在悄然發力?！按髳蹮o疆”項目用190元保費獲得259萬保障的杠桿效應，較好地平衡了普惠金融廣覆蓋和可持續的要求。通過“三不排除”原則，將更多需要幫助的人群納入保障范圍，參保率連續多年接近50%，很好地發揮了商業保險“雪中送炭”的作用。
普惠金融實踐的“珠海方案”
為解決基本醫療保險難以覆蓋人民群眾更多類別、層次的醫療需求，特別是在重大疾病治療方面的個人負擔過重的問題，中國人壽珠海分公司與珠海市政府合作，于2018年底率先開發并實施了珠海市附加補充醫療保險“大愛無疆”項目，創建了“政府引領，市場性與公益性相結合”的普惠型補充醫療保險制度。作為助力多層次醫療保障體系的重要一環，“大愛無疆”項目緊密銜接珠海市基本醫保，以“低保費、高保障、廣覆蓋”的特點，實現政商合作與普惠全民的目標。
政企合作，普惠于民?！按髳蹮o疆”項目采用政府指導、商業保險公司承辦的模式，實現資源共享和風險共擔，提高醫保服務質量和效率。同時，采用普惠型補充醫保，投保實行“三不排除”（不排除老人、病人和已經享受過重大疾病待遇的人），以低廉保費提供高額保障。這種模式不僅激發健康人群的投保熱情，也為需要幫助的人群提供了有效的保障，實現了真正的普惠。
擴展保障內容，滿足多元需求?！按髳蹮o疆”項目不斷擴大保障范圍并提升保障額度，以滿足參保人員日益增長的醫療保障需求。每人每年保費190元，保障責任已從最初的四項增加到目前的六項，總保障額度由116萬增加至259萬，體現了項目以人為本、以人民健康為中心的服務理念。
多層次醫療保障體系與健康管理。“大愛無疆”創新引入市場力量，助力構建包括基本醫保、大病保險、附加補充醫保等多層次醫療保障體系，實現多維度保障，提高參保人員的醫療保障水平。通過健康管理服務“愛健康”行動，將醫療保險向前端延伸，重點推進惡性腫瘤等重大疾病以及高血壓、糖尿病等慢性病的早篩早診早治，從而實現健康管理的目標。這種關注健康管理的做法，有助于提前介入，減少疾病發生，提升參保人員的健康水平。
公益性與便捷理賠，提升滿意度。“大愛無疆”在實現商業可持續的同時，也注重公益性，通過政策傾斜等方式，為特困人員、低保對象等群體提供更多支持，體現社會責任。與社保系統對接，提供便捷的“一站式”理賠服務，確保參保人員得到及時、有效的幫助。這種便捷的理賠服務，有助于提高參保人員的滿意度和獲得感，增強項目的吸引力。
李先生因患惡性腫瘤需使用自費藥泰圣奇（阿替利珠單抗注射液），累計已花費45.86萬元，得益于“大愛無疆”項目補償38.57萬元，個人實際只需承擔7.29萬元。同樣受益于“大愛無疆”項目的還有家住珠海的鄧先生。因確診缺血性心肌病，鄧先生需進行較為復雜的心臟手術，僅手術要用到的一個心臟輔助裝置就要98萬元。住院以來醫療費用高達117.3萬元，通過基本醫保和大病保險報銷了49.2萬元后，“大愛無疆”項目再為鄧先生減輕了59.1萬元，最終他只需承擔9萬元，個人支付比例不到8%。
數字背后的“普惠溫度”
“大愛無疆”項目續保率連續5年超過95%，健康人群的參保率高，每年平均投保年齡在39歲左右。
圖：工作人員為客戶提供專業服務
減負效果明顯，切實提升人民幸福指數。六年來，“大愛無疆”項目累計賠付支出超7億元，惠及超17萬人次，個人最高賠付金額達133.2萬元，重特大疾病投保人醫療費報銷比例提升了27個百分點。項目高額賠付10萬元以上的約600人，賠付2萬-3萬元人數最多，在核準醫療費用100萬元以內，個人負擔不超過5萬元，有效化解了“因病致貧、返貧”的風險。
讓參保人看得起病，吃得起藥?！按髳蹮o疆”項目創新性地將自費藥與慈善贈藥相結合，不僅促進了藥品生產企業和慈善機構的深化合作，提升了自費藥的可及性，降低了參保人的用藥負擔。藥品目錄實行動態準入機制，節約了醫保管理部門、企業的行政和時間成本。截至2024年底，項目自費藥目錄中共有58種藥品（累計已納入98種），累計賠付1.5億元，受益近9000人次，人均賠付8.14萬元，惡性腫瘤自費藥實際減負率達84%。
拓寬健康服務，持續助力健康中國建設。為推進醫療保障從“以治病為中心”向“以人民健康為中心”轉變，從2021年起，中國人壽珠海分公司利用“大愛無疆”累計結余資金創新實施健康管理服務“愛健康”行動，探索“健康保險+健康服務”的新模式。截至2024年底，項目累計動員了28萬余名被保險人參與癌癥篩查，發現超過2萬例癌癥高風險陽性案例，確診癌癥145例，預計減少醫療費用支出超4000萬元。通過多方協同共管，促進了8410余位存在兩病并發癥風險者與“兩病衛士”家庭醫生簽約，享受專屬干預管理服務。
“大愛無疆”項目有效發揮了普惠性商業醫療保險對社保的重要補充作用，實現了政府有為、市場有效、群眾有感的目標。未來，中國人壽將繼續圍繞社會民生福祉，提升多元化產品服務供給能力，為大眾提供更加優質、高效的醫療保障服務，為健康中國建設貢獻更大的力量。
◆編輯：吳玉珍◆二審：鄭沛鋒◆三審：周亞平
