市中醫(yī)院醫(yī)護人員為患者進行針灸治療。記者 文波 攝
“醫(yī)保惠民”關系著每一個人、每一個家庭的幸福指數(shù)。記者日前從市醫(yī)保局了解到，自“加大醫(yī)保惠民力度”被納入2024年中山市十件民生實事以來，我市聚焦擴大大病保險支付范圍、創(chuàng)新實施中醫(yī)日間治療醫(yī)保管理模式、組織開展醫(yī)聯(lián)體聯(lián)盟采購三項重點工作，目前工作均如期且超額完成，政策紅利得以持續(xù)釋放。
■大病保險待遇提高，“醫(yī)保錢包”為民“減負”
“沒想到大病保險能幫助我們報銷這么多。”2024年，來自黃圃鎮(zhèn)居民陳太太（化名）的丈夫因病發(fā)生了106.48萬元的醫(yī)療費。正當她一籌莫展之際，中山“醫(yī)保”三重保障制度解決了她的困擾：基本醫(yī)療保險報銷80.7萬元，大病保險待遇提高后，再報銷了7.3萬元，合計報銷88萬元，報銷比例高達82.7%。市醫(yī)保局還通過“數(shù)據(jù)找人”，發(fā)現(xiàn)陳太太高額的醫(yī)療費支出和家庭情況后，聯(lián)動市民政局和鎮(zhèn)村相關部門，協(xié)助其獲得補助和社會慈善資助14.5萬元，幫助陳太太一家渡過難關。
悠悠民生，健康為大。一旦家庭成員遭遇重大疾病，類似陳太太這樣的普通家庭往往會陷入困境。中山醫(yī)保不斷提升大病保險待遇，逐步提高城鄉(xiāng)居民大病醫(yī)療費用報銷額度。
市醫(yī)保局相關負責人介紹，中山已建立覆蓋全民、統(tǒng)籌城鄉(xiāng)、公平統(tǒng)一可持續(xù)的社會保障體系，構(gòu)建起基本醫(yī)療保險、大病保險、醫(yī)療救助和普惠型商業(yè)補充醫(yī)療保險的多層次醫(yī)療保障體系。在原有的大病保險待遇上，出臺《中山市人民政府關于完善中山市醫(yī)療保障相關政策的通知》（以下簡稱《通知》），調(diào)整大病保險待遇，進一步完善醫(yī)療保障體系。
根據(jù)該通知，中山大病保險支付范圍擴大，職工大病保險起付標準降低。職工和城鄉(xiāng)居民參保人同一醫(yī)保年度內(nèi)發(fā)生的住院和門診特定病種醫(yī)療費用，經(jīng)基本醫(yī)療保險按規(guī)定支付后，個人負擔的合規(guī)醫(yī)療費用累計達到大病保險起付標準以上部分，由大病保險按規(guī)定支付，大病保險保障范圍從醫(yī)保費用擴大為合規(guī)醫(yī)療費用。同時，統(tǒng)賬結(jié)合、單建統(tǒng)籌職工基本醫(yī)療保險參保人的職工大病保險年度累計起付標準，分別由4000元、15000元降低到3000元、12000元，困難群體的起付標準同步降低。
“現(xiàn)在，中山醫(yī)保住院報銷的比例穩(wěn)定在80%—97%，再疊加‘博愛康’，群眾自費費用一般控制在百分之幾。”市醫(yī)保局局長吳俊杰表示。截至2024年12月底，我市有59943名參保人享受大病醫(yī)療保險報銷待遇，參保人發(fā)生住院和門診大病保險統(tǒng)籌支付32156萬元，比2023年增加18159萬元，增加130%，有效減輕參保人醫(yī)療費用負擔。
■模式創(chuàng)新，讓群眾醫(yī)保報銷更便利
2024年12月17日，市中醫(yī)院中醫(yī)綜合治療區(qū)內(nèi)，針灸科醫(yī)護人員正為高大叔開展中醫(yī)日間治療。高大叔12月初突發(fā)右側(cè)面癱，診斷為貝爾面癱，行動自如且不愿意住院的他選擇了中醫(yī)日間病房，每天到醫(yī)院接受中醫(yī)日間治療。“這個模式真不錯，我晚上還能回家陪孫子，比在醫(yī)院里睡得舒服多了。”高大叔笑著說，更讓他驚喜的是，中山醫(yī)保還對“中醫(yī)日間治療”患者給予與住院同等水平的報銷。
中醫(yī)是中華民族的文化瑰寶。中山緊抓獲批國家中醫(yī)藥傳承創(chuàng)新發(fā)展示范試點城市和入選國家中醫(yī)藥傳承創(chuàng)新發(fā)展試驗區(qū)契機，以醫(yī)保支付方式改革為抓手，在全國率先創(chuàng)新實施中醫(yī)日間治療醫(yī)保管理模式，進一步減輕參保群眾的就醫(yī)負擔，方便群眾就醫(yī)。“2024年，中醫(yī)日間治療這一便民模式得到顯著升級，截至2024年12月底，病種數(shù)從最初的10個擴大到73個，住院中醫(yī)特色治療病種數(shù)量擴大至221種，開展中醫(yī)特色病種治療定點醫(yī)療機構(gòu)增至29家。”市醫(yī)保局相關負責人介紹，在中醫(yī)日間治療模式下，患者醫(yī)療費用實際報銷比例達78.8%，顯著減輕了經(jīng)濟壓力。
市中醫(yī)院是擁有國家級重點專科、省重點專科數(shù)量最多的地市級中醫(yī)院之一。參保患者接受中醫(yī)日間治療，按一次普通住院結(jié)算，相關輔助檢查費用一并納入，既減輕了患者的就醫(yī)負擔，又利于患者休息放松。“2023年我們科室接待了兩三百例，2024年有500例左右，出現(xiàn)了明顯的增長。”中山市中醫(yī)院針灸推拿科主任鄭利群透露，該院骨科、神經(jīng)內(nèi)科等科室接待患者數(shù)量也有增長。
此外，為進一步解決患者看病貴問題，中山大力壓縮醫(yī)院耗材價格。中山醫(yī)保在國家集采、廣東省集采目錄之外，組織市人民醫(yī)院、市中醫(yī)院、市博愛醫(yī)院等五大醫(yī)聯(lián)體進行聯(lián)盟采購，使更多醫(yī)用耗材采購價大幅降低。2024年，中山已完成兩批醫(yī)用耗材聯(lián)盟采購，采購品種37個（品規(guī)76個），采購價格平均降價38%，最高降價84.8%。
記者 楊健 江慎諾 通訊員 冉光均 周亮
◆編輯：龍慧◆二審：陳吉春◆三審：周亞平
