東區(qū)街道橋崗社區(qū)衛(wèi)生服務站慢病驛站為居民服務。 通訊員供圖
家庭醫(yī)生融入“微網(wǎng)實格”，既讓轄區(qū)居民感受到了基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)的優(yōu)勢與便捷，也讓家庭醫(yī)生團隊專業(yè)化的服務效能得到有效發(fā)揮。記者昨日在東區(qū)街道社區(qū)衛(wèi)生服務中心（社區(qū)醫(yī)院）采訪了解到，該中心今年以來深入開展“簽而有約，共享健康”家庭醫(yī)生進網(wǎng)格試點工作，促進轄區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生服務能力、服務質(zhì)量雙提升，在努力提升群眾衛(wèi)生健康服務獲得感、幸福感上見實效。
●線上問診，居民足不出戶可享受健康服務
今年3月的一個晚上，東區(qū)街道橋崗社區(qū)衛(wèi)生服務站家庭醫(yī)生微信服務群信息提示音響起，一位黃阿姨在群里問，“我現(xiàn)在血壓突然高到206，怎么處理？”東區(qū)街道社區(qū)衛(wèi)生服務中心家庭醫(yī)生立即在群里問，“請問您現(xiàn)在有什么不舒服嗎？”黃阿姨表示有點頭暈，血壓從來沒這么高。家庭醫(yī)生立刻電話聯(lián)系黃阿姨，指導其服用藥物并平躺休息，及時聯(lián)系其兒子前去探視。半小時后，黃阿姨回復血壓恢復正常。她在微信群中感謝家庭醫(yī)生，群友們紛紛豎起大拇指點贊社區(qū)的家庭醫(yī)生。
據(jù)了解，該中心設立了11條家庭醫(yī)生簽約式服務熱線和16個微信服務群，實現(xiàn)服務全覆蓋、零距離。家庭醫(yī)生服務群由社區(qū)家庭醫(yī)生團隊負責日常管理，24位市中醫(yī)院的專家入駐加強指導，居民通過電話或者微信咨詢健康有關(guān)問題，醫(yī)生對每一個健康咨詢、用藥需求等問題進行及時答復，及時解決群眾急難愁盼的健康問題。多樣化延伸服務有效突破了服務的時間、空間“屏障”，群眾就醫(yī)獲得感、安全感得到顯著提升。
“家庭醫(yī)生全部落到微網(wǎng)格?！痹撝行南嚓P(guān)負責人表示，將家庭醫(yī)生團隊和社區(qū)網(wǎng)格員深度融合、協(xié)同促進，切實發(fā)揮網(wǎng)格員在簽約服務、健康宣教、健康調(diào)查、健康管理等方面的作用。
東區(qū)街道推動家庭醫(yī)生團隊和社區(qū)網(wǎng)格員深度融合、協(xié)同促進，依托轄區(qū)超過300個社區(qū)小網(wǎng)格，動態(tài)收集重點人群健康需求，家庭醫(yī)生團隊聯(lián)合市人民醫(yī)院、市中醫(yī)院以及市博愛醫(yī)院深入社區(qū)開展全專結(jié)合、上下聯(lián)動義診、講座等服務。隨著宣傳力度加大、覆蓋面擴大，轄區(qū)群眾對家庭醫(yī)生的知曉率大幅度提升，越來越多群眾享受簽約服務，健康安全網(wǎng)織得更密更牢，真正打通醫(yī)療衛(wèi)生健康服務“最后一公里”。
●自我管理，打通“兩病”健康管理堵點
66歲的寧阿姨幾年前確診高血壓，但她不遵醫(yī)囑，間斷服藥。針對患者服從性較低的問題，該中心家庭醫(yī)生持續(xù)動員其參加兩病自我管理小組課程，并發(fā)放智能血壓計給以監(jiān)測血壓。今年3月31日，智能監(jiān)測系統(tǒng)預警信息顯示寧阿姨晨起血壓達170/86mmHg。系統(tǒng)監(jiān)測推送異常數(shù)據(jù)后，家庭醫(yī)生立刻電話核實患者身體情況，并按照患者個人身體情況及時健康指導，叮囑患者如有不適及時就診。之后患者按時服藥，血壓控制較之前有所下降，血壓在120-159/64-83mmHg。
“我們創(chuàng)建慢病動態(tài)血壓、血糖監(jiān)測管理云平臺?！痹撝行南嚓P(guān)負責人告訴記者，該中心家庭醫(yī)生團隊積極參與到“兩病”患者的血壓、血糖的動態(tài)監(jiān)測當中。通過為“兩病”患者提供智能化血壓計和血糖儀監(jiān)測設備，并創(chuàng)建慢病動態(tài)血壓、血糖監(jiān)測管理云平臺，實現(xiàn)了后臺在線實時監(jiān)測居民日常血壓血糖波動情況。當家庭醫(yī)生助理發(fā)現(xiàn)異常血糖、血壓時，及時告知家庭醫(yī)生介入處理，家庭醫(yī)生通過電話、微信或者預約到門診等方式，對患者進行病情評估和實時干預，包括生活習慣、用藥的指導，必要時將患者轉(zhuǎn)診至上級醫(yī)療機構(gòu)，并追蹤患者后續(xù)就診和病情情況，家庭醫(yī)生團隊通過健康教育、日常監(jiān)測和及時有效的干預，為居民群眾提供周到、便捷的健康服務。
據(jù)了解，東區(qū)街道設立以家庭醫(yī)生團隊為主導，由“兩病”患者組成的“兩病”自我管理小組（每組10至15人），采取小組學習、小組座談等交流形式，每個小組活動持續(xù)2個月，每個小組包括4次課程，包括認識“兩病”的診斷、“兩病”的用藥、“兩病”的合理膳食和“兩病”的合理運動4個主題進行授課，小組活動使慢病居民積極參與到自己的慢病管理當中，掌握疾病管理的知識與技能，提升了對“兩病”的認知水平和自我管理能力，同時也加強了患者與家庭醫(yī)生之間的溝通，有助提高慢病患者后續(xù)社區(qū)管理的依從性。今年1至11月，東區(qū)街道社區(qū)衛(wèi)生服務中心已開設85個慢病自我健康管理小組，開展線下課程243場，2600人次“兩病”患者參加。
目前，東區(qū)街道在社區(qū)衛(wèi)生服務中心（社區(qū)醫(yī)院）和8個社區(qū)衛(wèi)生服務站點均設置健康小屋和慢病驛站，配置專職健康管家、血糖儀、血壓計，由家庭醫(yī)生團隊為前來面訪的慢病患者提供免費測血壓、血糖及健康教育等隨訪服務。對于病情控制不滿意的“兩病”患者，家醫(yī)團隊成員定期進行電話隨訪；對于長期病情控制不滿意和長期沒有來門診就診的患者，家醫(yī)團隊通過電話或者微信聯(lián)系，并根據(jù)患者的實際情況預約患者的家庭醫(yī)生的看診時間。下一步，東區(qū)街道將繼續(xù)發(fā)揮微網(wǎng)格工作制貼近群眾的優(yōu)勢，結(jié)合家庭醫(yī)生的專業(yè)服務，為轄區(qū)群眾健康保駕護航。
記者 周映夏 通訊員 蔡雄
◆編輯：龍慧◆二審：陳吉春◆三審：周亞平
